Форма акта технического состояния автомобиля (прицепа)

Приложение N 4 к пункту 4 Порядка подготовки, принятия решений о высвобождении движимого имущества, находящегося в оперативном управлении ГФС России, утвержденного Приказом ГФС России от 10 июня 2009 г. N 192

ФОРМА

                                                      УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ГФС России
__________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
м.п.
"__" _______________ 200_ г.

АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__" _______________ 20__ г.                          г. __________________

Комиссия в составе:

---------------------------------------------------------------------------
¦Председатель:            ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Заместитель председателя:¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Члены комиссии:          ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦
--------------------------+------------------------------------------------

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

---------------------------------------------------------------------------
¦1. Марка, модель ТС (прицепа)                         ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦2. Тип ТС                                             ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦3. Год выпуска                                        ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦4. Идентификационный номер (VIN)                      ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦5. Двигатель N                                        ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦6. Шасси N                                            ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦7. Кузов N                                            ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦8. Цвет                                               ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км       ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦10. Дата проведения капитального ремонта              ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦11. Пробег (наработка) после капитального ремонта     ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦12. Фактический срок эксплуатации, лет                ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦13. Наличие инструмента, %                            ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, %       ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦15. Остаточный ресурс автошин, %                      ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦16. Общий износ ТС (прицепа), %                       ¦                  ¦
-------------------------------------------------------+-------------------

При визуальном осмотре автомобиля (прицепа)
установлено: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)

Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы
согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)

Вывод комиссии: ___________________________________________________________
(подлежит высвобождению и реализации или списанию
(для утилизации, разукомплектования и т.д.))

Председатель: ________________________________/___________________________/
(подпись)                  (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя:  __________________/____________________________/
(подпись)           (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________________/____________________________/
(подпись)               (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/
(подпись)               (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/
(подпись)               (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/
(подпись)               (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/
(подпись)               (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ГФС России от 10.06.2009 № 192 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)